Ejemplo de un informe médico detallado

Los informes médicos son documentos esenciales para el registro y comunicación de información clínica. Estos informes permiten a los profesionales de la salud compartir detalles importantes sobre el estado de salud de los pacientes, los diagnósticos realizados, los tratamientos prescritos y los resultados obtenidos. En este artículo, presentaremos un ejemplo detallado de un informe médico ficticio para ilustrar cómo se estructura y qué información se incluye.

Información del paciente

Nombre del paciente: Juan Pérez

Edad: 45 años

Género: Masculino

Fecha de nacimiento: 12 de abril de 1976

Fecha del informe: 15 de marzo de 2021

Motivo de la consulta

El paciente acudió a la consulta médica con quejas de dolor abdominal persistente y pérdida de apetito durante las últimas semanas. Además, ha experimentado pérdida de peso involuntaria y fatiga recientemente. El paciente también mencionó haber notado un aumento del tamaño del abdomen.

Historia médica

El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo 2. Está tomando medicamentos para controlar ambas condiciones. No se han registrado alergias medicamentosas conocidas.

Examen físico

El examen físico reveló los siguientes hallazgos:

Signos vitales

• Presión arterial: 130/80 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 75 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
• Temperatura: 36.8 °C

Abdomen

El abdomen presenta distensión y sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho. No se observan masas ni hernias.

Exámenes de laboratorio

Se solicitaron los siguientes exámenes de laboratorio:

• Hemograma completo
• Perfil bioquímico
• Prueba de función hepática
• Ecografía abdominal

Diagnóstico

Los resultados de los exámenes de laboratorio y la ecografía abdominal revelaron los siguientes hallazgos:

• Anemia moderada
• Elevación de las enzimas hepáticas
• Masa hepática de aproximadamente 5 cm de diámetro

Basado en los hallazgos clínicos y los resultados de los exámenes, se estableció el siguiente diagnóstico provisional:

Carcinoma hepatocelular

Plan de tratamiento

El paciente será referido a un especialista en oncología para una evaluación más detallada y un plan de tratamiento adecuado. Se discutirán las opciones de tratamiento, que pueden incluir cirugía, quimioterapia y radioterapia, dependiendo del estadio y la extensión del carcinoma hepatocelular.

El informe médico detallado proporciona información esencial sobre el paciente, su historial médico, los síntomas presentados, los hallazgos clínicos, los resultados de los exámenes y el diagnóstico provisional. Este ejemplo ilustra cómo se estructura y qué información se incluye en un informe médico, destacando la importancia de estos documentos para la comunicación efectiva entre los profesionales de la salud y la toma de decisiones clínicas.